LES NOUVELLES THERAPEUTIQUES DANS LA SEP

Soumis par le 22 janvier 2016

L’arrivée de molécules innovantes permet d’envisager une évolution dans les stratégies thérapeutiques.

Les stratégies thérapeutiques pour la SEP ont évolué ces dernières années avec l’arrivée de nouveaux médicaments. Si le traitement de fond par les immunomodulateurs reste la base du traitement dit de première ligne, on dispose maintenant de nouvelles molécules par voie orale à utiliser d’emblée ou dans le traitement de deuxième ligne ; différents facteurs interviennent dans les choix thérapeutiques.
1- Facteurs liés à la forme de la maladie :
Pour les formes évoluant par poussées , dites R-R récurrentes-rémittentes, on traite dès la première poussée si l’imagerie par résonance magnétique (IRM) montre de nombreuses lésions de la substance blanche ou une prise de contraste d’emblée, ou sur une IRM rapprochée de contrôle, après élimination d’un autre diagnostic. On utilise les interférons (par injection S/C ou IM) ou l’acétate de glatiramère en S/C ; par voie orale, le diméthyl fumarate ou le teriflunomide. A noter la nouvelle forme d’interféron béta 1 A qui s’injecte en S/C tous les 15 jours (forme pégylée).
Ces médicaments s’imposent dans les formes qui comportent deux poussées en deux ou trois ans, selon les molécules et leurs indications légales, pour une durée prolongée afin de limiter la fréquence des poussées, l’évolution du handicap ou vers une forme progressive de la maladie.
Dans les formes très actives (deux poussées ou plus, invalidantes ; ou résistantes aux traitements précédents), on recommande l’utilisation du natalizumab en perfusions IV mensuelles ou du fingolimod par voie orale. Quitte à revenir aux traitements de première ligne si l’évolution s’est améliorée.
2- Facteurs liés aux patients :
La SEP concerne 3 fois plus de femmes que d’hommes et beaucoup d’entre elles sont en âge de procréer ; il faut éviter le risque tératogène pour le fœtus. Parmi les traitements de première ligne on évitera le teriflunomide et même on l’éliminera avant toute grossesse. Le diméthyl fumarate sera de même interrompu deux à trois mois avant une grossesse. Les interférons sont autorisés et l’acétate de glatiramère aussi sous réserve d’un risque de fausse couche. A noter que les perfusions de corticoïdes sont autorisées sans restriction de même que la pratique de l’IRM y compris avec gadolinium. Pour les traitements de 2ème ligne, le natalizumab sera interrompu juste avant le début de la grossesse alors que le fingolimod requiert une contraception pendant tout le traitement ; l’allaitement sera interdit aussi.
Chez l’enfant, les traitements peuvent être utilisés bien qu’ils n’aient pas été étudiés à cet âge : un essai est en cours.
Dans certains cas, une insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque nécessite des précautions ; de même, la prise antérieure de médicaments immunosuppresseurs peut favoriser des complications infectieuses par la suite pour un nouveau traitement.
3- Facteurs liés aux nouvelles molécules :
Celles-ci peuvent favoriser des infections opportunistes (virales comme la LEMP, leucoencéphalopathie multifocale progressive), exceptionnelles sous surveillances clinique et IRM répétées. De même, un bilan sanguin sera régulièrement pratiqué.