Evolution des conceptions sur la SEP

Soumis par le 8 avril 2016

Le recul de suivi de nombreuses cohortes de patients permet maintenant d’envisager une réévaluation des différentes formes de SEP et de l’indication des traitements.

La clinique, c’est à dire les symptômes des patients et les données de l’examen médical, est insuffisante à déterminer la forme évolutive de la SEP et ses possibilités de traitements. Les données de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont maintenant considérées comme essentielles tant pour le diagnostic des différentes présentations de la maladie que pour l’évaluation des réponses thérapeutiques à court et moyen termes.

Il est révolu le temps où les perspectives de prise en charge des patients étaient limitées et où l’interventionnisme était réduit au strict minimum. Aujourd’hui, on dispose :
- de données internationales par les équipes scientifiques sur les deux profils évolutifs de la SEP. En particulier les équipes des services de neurologie de Lyon et de Rennes ont pu montrer que l’évolution des premières années était très variable et l’aggravation du handicap tout aussi différente d’un patient à l’autre. Par contre à partir d’un certain degré de handicap, s’il est atteint, ce qui ne se produit pas dans les formes bénignes, la progression du handicap est régulière pour tous les malades. Ceci fait évoquer des mécanismes responsables différents pour comprendre la survenue de la maladie qui serait d’origine inflammatoire les premières années, et donc très fluctuante suivant les cas, alors que dans la deuxième phase ce serait plutôt une neuro-dégénérescence.
- de conception de la réponse thérapeutique analysée à la lumière de la surveillance de l’imagerie : la réalisation d’examens répétés systématiques surtout dans les deux premières années permet de séparer les formes de la maladie qui réagissent bien aux traitements de première ligne (voir "conduite du traitement" sur ce site) de celles qui restent actives avec une augmentation des hypersignaux et une prise de contraste lors de la perfusion de gadolinium. On parle alors de forme "active" ou "très active" ce qui justifie le recours aux traitements de deuxième ligne .

Le Comité international de conseil sur les essais cliniques dans la SEP a proposé en 2013 de définir différents phénotypes pouvant servir à séparer dans les études les patients qui ont des formes différentes (RR ou récurrente-rémittente ; SP ou secondairement progressive ; PP ou progressive primaire ; PR ou progressive avec poussées) et d’ajouter des critères d’imagerie qui tiennent compte de "l’activité" jugée par une IRM annuelle ce qui est nouveau. En résumé, il faut retenir que ces éléments ont été acquis par l’étude de très nombreux patients qui a révélé des discordances nombreuses entre les données cliniques et celles de l’imagerie, ainsi qu’entre l’impression d’efficacité du traitement et la réalité de son action sur les lésions en IRM.
La fréquence des poussées est un critère certain de gravité de la maladie surtout dans les première années mais les patients ne signalent pas toujours leurs poussées. C’est pourquoi le consensus actuel au niveau international est d’ajouter aux critères précédents (taux annualisé de poussées ou TAP) les données de l’imagerie qui devient un outil indispensable dans la classification de la SEP. D’autant que la nécessité d’un traitement précoce se confirme puisqu’il est réalisable dès la première poussée (CIS ou syndrome cliniquement isolé) si l’IRM fournit certains critères ; quant au syndrome radiologiquement isolé (RIS) son étude nécessite un suivi régulier avant d’envisager le diagnostic de SEP.